医療と介護の両方を必要とする高齢者が、住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、在宅医療と介護を一体的に提供できる体制づくりが重要です。

　本市においては、平成27年4月に「上天草市在宅医療・介護連携推進協議会」を設置しました。医療や介護、地域の団体等の多職種・他分野にわたる委員に協力をいただき、地域の目指すべき姿を共有し、事業を実施しています。

• 上天草市在宅医療・介護連携推進事業計画(PDF 約2MB)

関連リンク

• 熊本県在宅医療サポートセンター　
• ご存じですか?在宅医療(PDF 約2MB)

   

   

上天草市在宅医療・介護連携推進協議会

　この協議会は、在宅医療と介護の連携を図りながら、活動の中で得た情報・データ等をもとに、課題の抽出を行っています。また、協議会のもとに部会を置き、各部会において、解決策の検討及び具体的な取組みなどを行っています。

• 現状から見える問題点と課題(PDF 約265KB)
• 施策の方向性(PDF 約271KB)
• 具体的な取組み　評価指標(PDF 約441KB)

 　住民が、在宅医療や介護、自分や家族の人生の過ごし方等について考える機会を持つことができるよう、住民向け講演会や座談会などを開催し、住民への周知や啓発を進めていきます。

上天草市出前講座について

「私のかかりつけ手帳〜上天草市〜」

　住み慣れた地域で安心して在宅療養生活を送ることができるよう、ケアマネジャー・医療機関・薬局の情報共有ツールとして「私のかかりつけ手帳〜上天草市〜」を作成しました。

1.対象者

(1)要介護認定を受けた方及び介護予防・生活支援サービス事業対象者

(2)上記(1)以外で配布を希望する65歳以上の方

2.配布方法

　対象者(1)へは、高齢者ふれあい課より郵送します。対象者(2)へは、市役所市民課、大矢野窓口センター、姫戸統括支所、龍ヶ岳統括支所、各出張所(6か所)にて配布します。

社会資源リスト

　平成18年より、本市地域包括支援センターで作成し、活用しています。上天草市在宅医療・介護連携推進協議会発足後は、部会において内容の検討や協議を行っています。

• 上天草市社会資源リストvol.6

ACP(アドバンス・ケア・プランニング)「人生会議」

　ACP「人生会議」とは、将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、本人を主体に、その家族や近しい人、医療・ケアチームが、繰り返し話し合いを行い、本人の意思決定を支援するプロセスのことです。本人の人生観や価値観、希望に沿った将来の医療及びケアを具体化することを目標にしています。

• 「人生会議」を始めてみませんか　広報「上天草」令和3年3月号(No.214)
• 「人生会議　天草」(YouTube)
• 厚生労働省ホームページ「人生会議」

　※上天草市では、「人生会議」普及啓発用オリジナルDVDを作成し希望団体へ無料貸与しています。

• 「人生会議とわたしのノート」　上天草市オリジナルDVD貸与案内チラシ(PDF 約372KB)
• 上天草市オリジナルDVD借用申込書(WORD 約15KB)

上天草市内の医療機関、居宅介護支援事業所の皆様へ

　天草市・上天草市・苓北町と天草郡市医師会は、4者協定を結び、天草郡市医師会に、天草圏域に係る医療・介護連携推進事業を行っています。

　令和元年度に実施したアンケートの結果より、入退院時の情報共有のあり方に課題があり、令和3年度はコアメンバーによる入退院支援におけるルール及び情報共有シートの作成を行いました。

　今後よりよい医療と介護の連携が図れるように、「入退院支援におけるルールの手引き」を一読の上、ご活用いただきますようお願いいたします。なお、情報共有シートについては、現在使用されているものを継続されても構いません。

天草郡市医師会からの案内通知　　　　天草郡市医師会より(PDF 約301KB)

退院支援におけるルールの手引き　　【天草圏域】入退院支援におけるルールの手引き(PDF 約2MB)

情報共有シートについては適宜ご活用ください。

　　　(参照)情報共有シート(EXCEL 約127KB)

　　　(参照)情報共有シート記入例(PDF 約288KB)