障害福祉サービス、障害児通所支援の様式集です。
以下のリンクよりファイルをダウンロードできます。

障害福祉サービス

新規申請及びサービスを追加する場合

1. 介護給付費等支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書【様式第1号(両面)】(WORD 約271KB)
2. 世帯状況・収入申告書【様式第1号の2】(WORD 約140KB)
3. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書【様式第18号】(WORD 約98KB)
4. 同意書(WORD 約59KB)
5. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書【様式第11号】(WORD 約101KB)

※希望するサービスにより非課税収入(障害年金等)の確認が必要となりますので、障害年金等の通知または通帳の写しを添付してください。

※グループホームへ入居の場合、非課税世帯の方には補足給付がありますので、入居先グループホームの家賃証明を添付してください。

支給量及び利用者負担上限月額を変更する場合

1.  介護給付費等支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書【様式第7号(両面)】(WORD 約271KB)
2. 世帯状況・収入申告書【様式第1号の2】(WORD 約140KB)
3. 同意書(WORD 約59KB)

※変更は申請書提出月の翌月以降となります。 

計画相談支援事業所を変更する場合

1. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書【様式第11号】(WORD 約101KB)

※事前に変更する事業所に連絡してください。

福祉サービス受給者証の記載内容を変更する場合(住所変更等)

1. 申請内容変更届出書【様式第12号】(WORD 約99KB) 

※変更内容が確認できる書類等を添付してください。

福祉サービス受給者証の再交付を希望する場合(紛失等)

1. 受給者証再交付申請書【様式第15号】(WORD 約101KB) 

施設入所支援を希望する場合

施設入所を希望する場合には、希望する施設の待機者として登録する必要があるため、障害福祉サービスの申請と併せて以下の書類の提出をお願いします。

1. 施設利用申込書【別記様式1】(利用者→市)(WORD 約15KB)

その他

1. 特例介護給付費等支給申請書【様式第16号】(WORD 約130KB)
2. 政令第43条の5第1項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書【様式第22号】(WORD 約176KB)
3. 政令第43条の5第6項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書【様式第24号】(WORD 約56KB)

 障害児通所支援

 新規申請及びサービスを追加する場合

1. 障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書【様式第1号(両面)】(WORD 約169KB)
2. 世帯状況・収入申告書【様式第2】(WORD 約141KB)
3. 計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書【様式第16号】(WORD 約96KB)
4. 同意書(WORD 約59KB)
5. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書【様式第15号】(WORD 約99KB) 

支給量及び利用者負担上限月額を変更する場合

1. 障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書【様式第9号(両面)】(WORD 約279KB)
2. 世帯状況・収入申告書【様式第2】(WORD 約141KB)
3. 同意書(WORD 約59KB)

※変更は申請書提出月の翌月以降となります。

障害児相談支援事業所を変更する場合

1. 計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書【様式第15号】(WORD 約99KB)

※事前に変更する事業所に連絡してください。

通所受給者証の記載内容を変更する場合(住所変更等)

1. 申請内容変更届出書【様式第13号】(WORD 約104KB)

※変更内容が確認できる書類等を添付してください。

通所受給者証の再交付を希望する場合(紛失等)

1.  受給者証再交付申請書【様式第12号】(WORD 約105KB)

 その他

1.  高額障害児通所給付費支給申請書【様式第20号】(WORD 約181KB)

共通様式

各種通知書等の送付先を変更したい場合

1. 障がい福祉関係送付先変更申請書(両面)(WORD 約15KB) 

申請を取り下げたい場合

1. 障害福祉サービス等利用申請取下書(WORD 約12KB)