様式第１５号

受給者証再交付申請書

　上天草市長　様

年　　月　　日　

　受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類	１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年
月日	年　　月　　日　	
支給決定障害者（保護者）氏           名	　　			
		個人番号		
居　住　地	〒

電話番号	
フリガナ		生年月日	年　　月　　日　	
支給決定に係る
児童氏名	（続柄　　　　　）			
		個人番号		

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係		
氏　　名　				
住　　所	〒

電話番号	

申請の理由	
１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他
具体的な状況
	
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）