世帯状況・収入申告書
上天草市長　様
申告年月日　　　　　　年　　月　　日
申告者（保護者）住　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　（保護者）氏　名　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申告します。
１　世帯の状況について　　　　　　　　
	氏　名	生年月日	申告者との関係	個人番号	市町村民税の状況	
申告者					□課税　　□非課税	
配偶者					□課税　　□非課税	
世帯員					□課税　　□非課税	
					□課税　　□非課税	
					□課税　　□非課税	

２　申告者の収入の状況について
　 ※以下の（1）及び（2）の部分は、医療型個別減免（療養介護）・特定障害者特別給付費（施設入所に限
る。）を申請する場合のみ記入してください。
　　　
(1)合計所得金額の状況
合計所得金額	　　　　　　　　　　　　円　　　　	　	
(2)収入等の状況
収入（年収）
区分	種　類	収入額	
稼得等収入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）　	円	
	特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）　	円	
	工賃等収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　）	円	
その他
収入	仕送り収入	円	
	不動産等による家賃収入	円	
	その他の収入（　　　　　　　　）	円	
必要経費
種　　　類	内　容	金　額	
租　　　税		円	
		円	
社会保険料		円	
		円	

申告書提出者	□申告者本人　　□申告者本人以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		申告者
との関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　
電話番号	
（記入上の注意）
　１　収入のうち証明書等があるものは、この申告書に必ず添付してください。
　　２　書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
　　３　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。