様式第１２号
受給者証再交付申請書

上天草市長　　様

　　年　　月　　日　

受給者証の再交付について、次のとおり申請します。

受給者証
の種類	１　通所受給者証
２　肢体不自由児通所医療受給者証	受給者証番号		

フリガナ		生年
月日	　　年　　月　　日	
給付決定
保護者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　			
		個人番号		
居　住　地	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	
フリガナ		生年月日	　　年　　月　　日	
給付決定に係る
児童氏名	続柄（　　　　　　）			
		個人番号		

申請書提出者	□給付決定保護者（本人）　　□給付決定保護者以外（下の欄に記入）	
　フリガナ		本人と
の関係		
氏　　名　	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

申請の理由	
１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他
具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
※　従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失を除く。）