要介護・要支援認定資料提供の依頼手続き

　事業所などがケアプランを作成するためなど、認定関係資料が必要な場合の手続きです。

提供対象者

　地域包括支援センター及び居宅介護支援事業者並びに介護保険施設の介護支援専門員で、当該被保険者の介護サービス計画を作成される方

依頼方法

窓口での手続き

　窓口にご来庁いただき、依頼書を提出する手続きです。

【窓口】

• 高齢者ふれあい課(松島庁舎)
• 市民課(松島庁舎)
• 大矢野窓口センター(大矢野庁舎)
• 姫戸統括支所
• 龍ヶ岳統括支所

　※認定関係資料の受け取りを早急に希望される場合は、高齢者ふれあい課窓口に直接持参ください。

郵送での手続き

　郵送で提供依頼書を送付する方法により行う手続きです。以下の宛先に送付してください。

　〈送付先〉

　〒861-6192

　上天草市松島町合津7915番地1

　上天草市役所　健康福祉部　高齢者ふれあい課　保険給付管理係　宛

依頼に必要なもの

• 依頼者本人の介護支援専門員証の写し
• 依頼者本人の在職確認証明書類(名刺など)

【郵送の場合】

• 返信用封筒(長3の定型内郵便で送ることが可能な封筒に110円切手を貼り付けたもの)

　※資料提供を依頼する場合は、居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書、または介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書の提出が済んでいる必要があります。

 コピー料について

　資料を提供するにあたって、1枚につき10円のコピー料が必要となります。認定関係資料と併せて納付書を同封しますので、期日までにお支払いください。 

様式ダウンロード

• 認定資料開示申立・情報依頼書(PDF 約86KB)
• 認定資料開示申立・情報依頼書【記入例】(PDF 約146KB)