上天草市で地域密着型サービス事業所の新規開設を予定している事業者は、開設予定日の3カ月前までに上天草市長に指定の申請を行う必要があります。「チェックリスト」で必要書類を確認し、高齢者ふれあい課へ申請書一式を各1部紙で提出してください。

【必ず提出が必要なもの】

1. 指定申請書(新規)(EXCEL 約30KB)

2. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書　様式については、こちらの記事でご確認ください→介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出について(R6年度以降) 

※　指定申請を行う前に「公募による選定」あるいは「事前協議」を行います。新規指定については、上天草市地域密着型サービス運営委員会で採択を受けたうえで指定申請を行うことになりますので、指定を希望される事業者は、必ず高齢者ふれあい課保険給付管理係に事前にご相談ください。

※　公募していないサービスについては、受付ができない場合がありますので、事前にご確認ください。 

チェックリストについて

1. 定期巡回・随時対応型訪問介護看護_付表第二号(一)チェックリスト(EXCEL 約23KB)
2. 夜間対応型訪問介護_付表第二号(二)チェックリスト(EXCEL 約23KB)
3. 地域密着型通所介護(療養通所介護)_付表第二号(三)チェックリスト(EXCEL 約22KB)
4. 認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護_付表第二号(四)チェックリスト(EXCEL 約25KB)
5. 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護_付表第二号(五)チェックリスト(EXCEL 約25KB)
6. 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護_付表第二号(六)チェックリスト(EXCEL 約30KB)
7. 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護_付表第二号(七)チェックリスト(EXCEL 約29KB)
8. 地域密着型特定施設入所者生活介護_付表第二号(八)チェックリスト(EXCEL 約27KB)
9. 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護_付表第二号(九)チェックリスト(EXCEL 約32KB)
10. 複合型サービス_付表第二号(十)チェックリスト(EXCEL 約29KB) 

標準様式について

1. 2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護(EXCEL 約181KB)
2. 2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護(EXCEL 約310KB)
3. 2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約223KB)
4. 2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護(EXCEL 約222KB)
5. 2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(EXCEL 約201KB)
6. 2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(EXCEL 約325KB)
7. 2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(EXCEL 約193KB)
8. 2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(EXCEL 約224KB)
9. 2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護(EXCEL 約311KB)
10. 2-3_標準様式1_10_勤務表_療養通所介護(EXCEL 約296KB)
11. 2-3_標準様式2_管理者経歴書(EXCEL 約19KB)」
12. 2-3_標準様式3_平面図(EXCEL 約12KB)
13. 2-3_標準様式4_設備等一覧表(EXCEL 約13KB)
14. 2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
15. 2-3_標準様式6_誓約書(EXCEL 約25KB)
16. 2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(EXCEL 約11KB)         

付表について

1. 付表第二号(一)(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)(EXCEL 約25KB)
2. 付表第二号(二)(夜間対応型訪問介護)(EXCEL 約25KB)
3. 付表第二号(三)(地域密着型通所介護(療養通所介護))(EXCEL 約43KB)
4. 付表第二号(四)(認知症対応型通所介護等)(EXCEL 約46KB)
5. 付表第二号(五)(認知症対応型通所介護等(共用型)(EXCEL 約50KB)
6. 付表第二号(六)(小規模多機能型居宅介護等)(EXCEL 約36KB)
7. 付表第二号(七)(認知症対応型共同生活介護等)(EXCEL 約26KB)
8. 付表第二号(八)(地域密着型特定施設入居者生活)(EXCEL 約25KB)
9. 付表第二号(九)(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(EXCEL 約32KB)
10. 付表第二号(十)(複合型サービス)(EXCEL 約38KB) 

新規指定申請後の注意点

　新規指定申請後、指定を辞退する場合には、こちらの届出を提出してください。

　　指定辞退届出書(EXCEL 約22KB)