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介護保険 申請書等様式集
更新日：2022年5月10日
介護保険制度を利用するための様式集です。
以下のリンクよりファイルをダウンロードできます。
- 介護保険(要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(PDF 約151KB)
【例】介護保険(要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(PDF 約430KB)
- 介護保険 要介護認定変更申請書(PDF 約145KB)
【例】介護保険 要介護認定変更申請書(PDF 約427KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約29KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約39KB)
- 認定資料開示申立・情報依頼書(PDF 約86KB)
- 住宅改修についてはこちらを参照ください。
- 福祉用具購入についてはこちらを参照ください。
- 福祉用具貸与の例外給付について(居宅介護支援事業所向け)はこちらを参照ください。
- 介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDF 約21KB)
【例】介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDF 約151KB)
- 介護保険負担限度額認定証の申請についてはこちらを参照ください。
- 高額介護(介護予防)サービス費支給申請書(PDF 約44KB)
- 介護保険送付先変更申請書(PDF 約21KB)
- 委任状及び口座変更依頼届(介護給付費支給関係)(PDF 約29KB)
- 過誤調整についてはこちらをご覧ください。
※代理人による申請の場合は、別途委任状(PDF 約12KB)のほか確認書類が必要となりますので、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続をご確認のうえ提出してください。
追加情報
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お問い合わせ
上天草市役所 健康福祉部 高齢者ふれあい課 保険給付管理係
電話番号：0969-28-3360
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