居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)届出書

　要介護(要支援)認定を受けた方、または事業対象となった方が居宅介護(介護予防)サービス・総合事業のサービスを利用する場合、計画作成を担当する事業所(又は本人・家族)による事前の届け出が必要になります。この届出が行われないままにサービスを利用された場合、償還払い(一旦、利用料の全額を負担し、必要書類を提出することで介護給付分の償還を受けること)となります。

　ただし、総合事業について、自己作成による利用はできませんので、ご注意ください。(総合事業のサービスを利用されたい場合は、上天草市地域包括支援センター(0969-28-3378)までご連絡ください)

※計画開始日については、原則遡っての適用は行っていません。

※郵送による提出の場合、原則として到達日が届出日となります。余裕を持った提出をお願いいたします。

※計画開始日についての相談などは、高齢者ふれあい課までご連絡ください。

届出の手順

要支援1・2の方

1. 本ページの「介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書」を提出してください。

※認定の更新申請で「要介護1〜5」から「要支援1・2」認定された方

　ケアプランの作成担当が「居宅介護支援事業所」から「地域包括支援センター」へ移ります。(「居宅介護支援事業所」に委託できる場合もありますので、地域包括支援センター(0969-28-3378)までご相談ください。)

要介護1〜5の方

1. 利用者本人又は家族が、事業所を選択し、直接事業所へ依頼(申込→契約)します。　※市役所では事業所の斡旋はできません。
2. 事業所との契約が済んだら、本ページの「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書」を提出してください。

【参照】上天草市にある居宅介護支援事業所

届出に必要なもの

本人による届出

• 居宅(介護予防)サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(以下、居宅届出)

　　　居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約93KB)

　　　居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD 約122KB)

　　【記入例】居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約120KB)

　　　介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約104KB)

　　　介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(WORD 約136KB)

　　【記入例】介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約109KB)

• 介護保険被保険者証(原本)　※無くても申請は可能です。
• 個人番号カード又は通知カード(居宅届出に個人番号を記入している場合)　※郵送の場合は写しを同封

　　※居宅届出に個人番号を記入しなくても受け付けます。

代理人による提出

　上記に加え、以下のものが必要です。

• 代理権を確認できるもの:委任状、又は介護保険被保険者証(原本)
• 代理人の身元を確認できるもの:介護支援専門員証、運転免許証等(※郵送の場合は写しを同封)

窓口

• 大矢野窓口センター(大矢野庁舎)
• 高齢者ふれあい課(松島庁舎)
• 市民課(松島庁舎)
• 姫戸統括支所
• 龍ヶ岳統括支所

※郵送によるお手続きも可能ですので、以下送付先まで郵送ください。

〈送付先〉

　〒861-6102

　熊本県上天草市松島町合津7915番地1

　上天草市役所　健康福祉部　高齢者ふれあい課　保険給付管理係　宛