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医療費が高額になったとき

更新日:2015年1月1日

高額療養費の説明

高額療養費の支給

医療費の自己負担額限度額を超えると、その超えた差額分を国保が支給します。国保では、申請がないと支給されませんので、忘れず申請するようにしてください。

手続きに必要なもの
保険証、領収書、印かん、世帯主名義の預金通帳など振込先の口座が確認できるもの

1.70歳未満の人の場合

表:70歳未満の人の場合
区分 世帯所得要件 限度額 4回目以降の限度額
上位所得 所得901万円超 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%
140,100円
上位所得 所得600万円超 167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
一般 所得210万円超 80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%
44,400円
一般 所得210万円以下 57,600円 44,400円
低所得 住民税非課税 35,400円 24,600円
  • 上位所得者⇒同一世帯のすべての国保被保険者の基礎控除後の所得の合計が600万円を超える世帯に属する人。また、所得の申告がない人も上位所得者とみなされます。
  • 住民税非課税⇒同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯に属する人。
  • 4回目以降の限度額⇒過去12月のうち4回目以降の限度額は引き下げられます。
  • 総医療費⇒窓口負担の3割ではなく10割の金額です。

自己負担額の計算条件

  1. 暦月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
  3. 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
  4. 2つ以上の医療機関の場合は別計算
  5. 差額ベット代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
  • 高額療養費の支給を年4回以上うけたとき

過去12ヶ月間(1年間)に同一世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降の限度額を超えた分が申請によりあとから支給されます。

  • 世帯の医療費を合算して限度額を超えたとき

同一世帯で1ヶ月につき21,000円以上の自己負担額が複数あった場合、それらを合算して自己負担額を超えた分があとから支給されます。

2.70歳以上75歳未満の人の場合

70歳以上75歳未満の人は個人単位(外来)と世帯単位(入院・外来)を別々に考えます。

自己負担限度額(月額)

表:70歳以上75歳未満の人の場合
区分 個人単位(外来)の限度額 世帯単位(入院+外来)の限度額
現役並み所得者 44,400円 医療費が267,000円を超えた場合
80,100円+(医療費の総額-267,000円)×1%
一般 12,000円 44,400円
低所得 8,000円 24,600円
低所得 8,000円 15,000円
  • 「現役並み所得者」の人は、世帯単位の高額療養費が過去12ヶ月間に4回以上あった場合、4回目以降の自己負担限度額は44,400円になります。
  • 収入の合計額が520万円(1人世帯の場合は383万円)の人、所得の合計が210万円以下の人も「一般」に含みます。

自己負担額の計算条件

  1. 暦月ごとの計算(月の1日から末日まで)
  2. 外来はあくまで個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
  3. 病院・診療所、歯科の区別はなく合算
  4. 差額ベット代、食事代、保険適用でない医療行為は対象外
  • 低所得機Ν兇凌佑蓮入院時に「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。国保の窓口に申請してください。

 ※ 75歳になる月の自己負担限度額について

75歳に到達する月は、誕生日前の国保制度と、誕生日後の後期高齢者(長寿)医療制度における自己負担限度額がそれぞれ本来の額の2分の1になります。

3.70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合は、合算することができます。

  1. まず70歳以上75歳未満に人について払い戻し額を計算し、70歳以上75歳未満の人の世帯単位の自己負担限度額を超えた額を計算します。
  2. そして、70歳未満の人の21,000円以上の自己負担額とそれぞれ合算し、70歳未満の人の所得区分の自己負担限度額を超えた額を計算します。

4.厚生労働大臣が指定する特定疾病の場合

長期間にわたって高額な治療を必要とする特定疾病の人は、自己負担額が1医療機関につき、1ヶ月10,000円までとなります。「特定疾病療養受給者証」を発行しますので、国保の窓口で申請してください。

厚生労働大臣指定の特定疾病

  • 人工透析を必要とする慢性腎不全

※70歳未満の上位所得者の自己負担額は1ヶ月20,000円までとなります。

  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

限度額適用・標準負担額減額認定証の交付について

 事前に国保の窓口で申請すると「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。認定証を医療機関の窓口へ提示すると一医療機関ごとの窓口負担は入院または外来時の自己負担限度額までとなります。

 なお、70歳以上で区分が「一般」の人は保険証が認定証を兼ねていますので改めて申請いただく必要はありません。保険証を医療機関の窓口へ提示してください。

 また、住民税非課税世帯には入院時食事療養費が減額となる「標準負担額減額認定証」もあわせて交付されます。



お問い合わせ

上天草市役所 健康福祉部 健康づくり推進課 国保事業係
電話番号:0969-28-3354・3375この記事に関するお問い合わせ


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