障害福祉サービス及び障害児通所支援事業所関係様式集です。
以下のリンクよりファイルをダウンロードできます。

国保連合会請求関係

過誤調整

1. 【上天草市】障害福祉サービス費等明細書過誤調整依頼書(通常過誤)(EXCEL 約37KB)
2. 【上天草市】障害福祉サービス費等明細書過誤調整依頼書(同月過誤)(EXCEL 約38KB)
3. 障害福祉サービス事業所向け手順書(PDF 約341KB)
4. 障害福祉サービス費等過誤申立事由コード(EXCEL 約57KB)

※手順書及び申立事由コードを参照のうえ依頼書を作成してください。 

就労系サービスの施設外就労

施設外就労を行った事業所は、留意事項通知に基づき、毎月の報酬請求に合わせて報告書を提出する必要があります。

1. 施設外就労報告書(EXCEL 約38KB)
2. 就労系留意事項(PDF 約250KB)

就労系サービスの在宅利用

利用者の希望により長期的に在宅利用を行う場合には、以下の書類を提出してください。なお、在宅利用が可能となるのは申立日以降とし、福祉サービス受給者証に「在宅利用対象者」の記載を行います。

1. 就労移行支援、就労継続支援(A型、B型)における在宅利用のための申立書(WORD 約20KB)
2. 就労系障害福祉サービスにおける在宅でのサービス利用にかかるガイドライン(PDF 約2MB)

※在宅利用にあたってはガイドラインを参照のうえ体制等の整備をお願いします。

契約内容報告書 

1. 契約内容(障害福祉サービス受給者証記載事項)報告書(EXCEL 約19KB)
2. 契約内容(通所受給者証記載事項)報告書(EXCEL 約19KB)
3. 契約内容(計画相談支援・障害児相談支援)報告書(EXCEL 約16KB)

利用者負担上限月額管理

利用者負担のある受給者で、複数の事業所からサービスの提供を受ける場合、または同一世帯に複数の受給者がいる場合には届出を行う必要があります。

1. 利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(EXCEL 約15KB)

 福祉・介護職員処遇改善加算(基準該当)

計画書

毎年度4月または5月から加算を算定する場合には、算定年度の4月15日までに提出する必要があります。

(年度途中から算定する場合には、算定月の前々月の月末まで)

1. 障害福祉サービス等処遇改善計画書(EXCEL 約459KB) 
2. 職員分類の変更特例に係る報告(EXCEL 約18KB)

実績報告

1.  障害福祉サービス等処遇改善実績報告書(EXCEL 約177KB)
2. 職員分類の変更特例に係る実績報告(EXCEL 約18KB)

その他

1. 特別な事情に係る届出書(EXCEL 約25KB)
2. 福祉・介護職員処遇改善加算等に関する基本的考え方並びに事務処理手順(PDF 約2MB)