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介護給付費算定にかかる体制などに関する届出書(体制届出)の提出について【令和3年度以降】

更新日:2021年3月24日

1 提出が必要な場合

 原則、各種加算の新たな追加や変更がある場合は、体制届の提出が必要です。また、加算の算定要件が変更されたことにより加算に該当しなくなった場合は、「加算なし」で届け出が必要となります。介護給付費算定にかかる体制などに関する届出書、介護給付費算定にかかる体制等状況一覧表のほか、加算の種類に応じて必要書類を提出してください。

 

2 提出書類

必ず提出する書類
必要に応じて提出する書類
必要に応じて提出する書類
 分類書類名 
 居宅介護支援事業所

情報通信機器等の活用等の体制「あり」

(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(EXCEL 約49KB)(EXCEL 約29KB)

中山間地域等における小規模事業所加算

(参考様式)前年度平均利用者数算定表(EXCEL 約33KB)(EXCEL 約16KB)

特定事業所加算

1.(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(EXCEL 約34KB)(EXCEL 約17KB)

2.(別紙10-3)特定事業所加算()〜()・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約18KB)

3.(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約15KB)

4.介護支援専門員研修修了証の写し

※特定事業所加算を算定する事業所は、毎月記録を作成し、5年間保存する必要があります。

特定事業所医療介護連携加算

(別紙10-3)特定事業所加算()〜()・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約18KB)

ターミナルケアマネジメント加算

(別紙10-3)特定事業所加算()〜()・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(EXCEL 約18KB)

 地域密着型通所介護

※「個別機能訓練加算」「栄養アセスメント・栄養改善体制」については、リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(令和3年3月16日通知)(PDF 約748KB) を確認のうえ算定してください。

 なお、介護保険最新情報vol.969「令和3年度介護報酬改定関連通知の正誤表について」(PDF 約387KB)にて、一部改正されておりますので、併せてご確認ください。

 

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応「あり」

届出様式(算定シート)(EXCEL 約41KB) 

中重度者ケア体制加算

1.(参考様式)中重度者ケア体制加算(EXCEL 約29KB)(EXCEL 約14KB)

2.(参考様式)常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)(EXCEL 約30KB)

ADL維持等加算

1.(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書(EXCEL 約51KB)(EXCEL 約23KB)

2.各要件を満たすことがわかる書類

認知症加算

1.(参考様式)認知症加算(EXCEL 約30KB)(EXCEL 約14KB)

2.(参考様式)常勤職員要件確認書(中重度者ケア体制加算・認知症加算用)(EXCEL 約30KB)

3.研修修了者の修了証の写し

サービス提供体制強化加算

1.(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約18KB)

2.(参考様式)サービス提供体制加算算定要件確認票(EXCEL 約45KB)(EXCEL 約16KB)

割引

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について(EXCEL 約16KB)

 (介護予防)認知症対応型通所介護

感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応「あり」

届出様式(算定シート)(EXCEL 約41KB)

サービス提供体制強化加算

1.(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約18KB)

2.(参考様式)サービス提供体制加算算定要件確認票【認知症対応型通所】(EXCEL 約45KB)(EXCEL 約16KB)

割引

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について(EXCEL 約16KB)

 (介護予防)小規模多機能型居宅介護

 サービス提供体制強化加算

1.(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約19KB)

2.(参考様式)算定要件確認票(小規模多機能型居宅介護)(EXCEL 約44KB)

割引

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について(EXCEL 約16KB)

 (介護予防)認知症対応型共同生活介護

 看取り介護加算

(参考様式)看取り介護に係る届出書(EXCEL 約32KB)(EXCEL 約21KB)

認知症専門ケア加算

加算:次のうち、いずれかの書類

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

・認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

加算:次のうち、いずれかの書類

・「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

・認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修

 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程

 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」

サービス提供体制強化加算

1.(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約19KB)

2.(参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【認知症対応型共同生活介護】(EXCEL 約17KB)

3.(参考様式)職員の配置状況(EXCEL 約16KB)

割引

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について(EXCEL 約16KB)

 地域密着型特定施設入居者生活介護

 入居継続支援加算

(別紙20)入居継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約15KB)

テクノロジーの導入(入居継続支援加算関係)

(別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)

夜間看護体制加算

(別紙9)夜間看護体制に係る届出書(EXCEL 約29KB)(EXCEL 約14KB)

看取り介護加算

1.本人または家族への説明・同意書等の書式(任意様式)

2.看取り介護の計画書の様式(任意様式)

認知症専門ケア加算

加算:次のうち、いずれかの書類

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

・認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

加算:次のうち、いずれかの書類

・「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

・認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修

 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程

 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」

サービス提供体制強化加算

1.(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約19KB)

2.(参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【地域密着型特定施設】(EXCEL 約17KB)

3.(参考様式)職員の配置状況(EXCEL 約16KB)

特定施設入居者生活介護(短期利用型)

1.(別紙)特定施設入居者(短期利用型)に係る届出書(EXCEL 約46KB)(EXCEL 約19KB)

割引

 ・(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について(EXCEL 約16KB)

 地域密着型介護老人福祉施設

栄養ケア・マネジメントの実施の有無「あり」

(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書(EXCEL 約16KB) 

看護体制加算

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書(EXCEL 約14KB)

夜勤職員配置加算

・要件を満たしていることが確認できるもの

テクノロジーの導入(夜勤職員配置加算関係)

・(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(EXCEL 約18KB)

栄養マネジメント強化加算

(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書(EXCEL 約16KB)

・.管理栄養士の資格証の写し

配置医師緊急時対応加算

(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(EXCEL 約15KB)

看取り介護体制

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(EXCEL 約15KB)

認知症専門ケア加算

加算:次のうち、いずれかの書類

・「認知症介護実践リーダー研修」の修了証の写し

・認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

加算:次のうち、いずれかの書類

・「認知症介護指導者研修」の修了証の写し

・認知症ケアに関する専門性の高い看護師(※)であることを証明する書類の写し

※(1)日本看護協会認定看護師教育課程「認知症看護」の研修

 (2)日本看護協会が認定している看護系大学院の「老人看護」及び「精神看護」の専門看護師教育課程

 (3)日本精神科看護協会が認定している「精神科認定看護師」

褥瘡マネジメント加算

(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書(EXCEL 約16KB)

日常生活継続支援加算

1.(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(EXCEL 約16KB)

2.(参考様式)日常生活継続支援加算算定要件確認票(EXCEL 約17KB)

※日常生活継続支援加算を算定する場合、直近3か月間の割合が所定の割合を満たしているか、毎月記録する必要がありますので、「日常生活継続支援加算算定要件管理表(参考様式)」又はこれに準じた書類で記録してください。

3.(参考様式)職員の配置状況(EXCEL 約16KB)

サービス提供体制強化加算

1.(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(EXCEL 約20KB)

2.(参考様式)算定要件確認表(サービス提供体制強化加算)【地域密着型介護老人福祉施設】(EXCEL 約17KB)

3.(参考様式)職員の配置状況(EXCEL 約16KB)

割引

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引について(EXCEL 約16KB)

※このほかにも、必要に応じて提出をお願いする場合があります。

 

3 留意事項

  1. 複数のサービスについて届け出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届け出を行ってください。ただし、、地域密着型サービスと一体的に行う介護予防サービスの組合せに限り、1つの届出書で行ってください。
  2. 届け出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(別紙3-2)の「異動項目」欄に変更する体制などの名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。
  3. 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に〇印を付けてください。

 

4 提出期限及び提出先 

提出期限

1.算定される単位数が増える場合、下表のとおり事前に届け出が必要です。
 サービスの種類算定の開始時期 

・居宅介護支援

・地域密着型通所介護

・(介護予防)認知症対応型通所介護

・(介護予防)小規模多機能型居宅介護

 毎月 15日以前に提出 → 翌月から

    16日以降に提出 → 翌々月から

・ (介護予防)認知症対応型共同生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

・地域密着型介護老人福祉施設

 届け出が受理された月の翌月から(届け出を受理した日が月の初日である場合はその月から)

 2.その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等):判明した時点で速やかに提出してください。

 

提出先:高齢者ふれあい課保険給付管理係

※事業所においても控えを1部保管しておいてください。


追加情報

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お問い合わせ

上天草市役所 健康福祉部 高齢者ふれあい課 保険給付管理係
電話番号:0969-28-3360この記事に関するお問い合わせ


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