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介護保険様式集(H28年1月から)
更新日：2015年12月28日
介護保険に関する様式について一部改正され、個人番号(マイナンバー)記入欄が追加となりますので、平成28年1月1日以降は下記申請書をお使いください。
1 介護保険(要介護認定・要支援認定 要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(PDF 約158KB)
3 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約31KB)
4 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 約34KB)
5 介護保険 被保険者証等再交付申請書(PDF 約45KB)
7 介護保険 住所地特例 適用・変更・終了 届(PDF 約51KB)
8 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(PDF 約54KB)
9 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(PDF 約53KB)
※代理人による申請の場合委任状が必要です。委任状(PDF 約47KB)
追加情報
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お問い合わせ
上天草市役所 健康福祉部 高齢者ふれあい課 保険給付管理係
電話番号：0969-28-3360
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