介護予防・日常生活支援総合事業に係る新規指定・指定更新などについてご案内します。

新規指定(指定更新)申請書

新規申請書 

• (様式第1号)上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書(WORD 約242KB)

更新申請書

• (様式第4号)上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書(WORD 約221KB)

新規指定(指定更新)に必要な関係書類

関係書類は、「添付書類一覧表」で必要書類をご確認ください。 

• (参考)【総合事業】添付書類一覧(指定申請時)(EXCEL 約15KB)

第1号訪問事業(訪問型サービス)

• 付表1　訪問型サービス(R4改訂版)(EXCEL 約37KB)
• 参考様式1-1勤務表　訪問型サービス(EXCEL 約106KB)
• 参考様式2　平面図(EXCEL 約12KB)
• 参考様式3　設備等一覧表(EXCEL 約13KB)
• 参考様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
• 参考様式5　誓約書(EXCEL 約13KB)
• 参考様式6　管理者経歴書(EXCEL 約15KB)

第1号通所事業(通所型サービス)

• 付表2　通所型サービス(R4改訂版)(EXCEL 約41KB)
• 参考様式1-2勤務表　通所型サービス(EXCEL 約305KB)
• 参考様式2　平面図(EXCEL 約12KB)
• 参考様式3　設備等一覧表(EXCEL 約13KB)
• 参考様式4　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL 約11KB)
• 参考様式5　誓約書(EXCEL 約13KB)
• 参考様式6　管理者経歴書(EXCEL 約15KB)

提出方法

　原則、郵送またはメールにてご提出をお願いします。ただし、持参を希望する事業者については持参できることとします。この場合は、事前に電話などによる来庁日時の調整をお願いします。

※新規指定の場合は、事前説明や面談の機会等を含めて一度は対面の機会を設けることとします。

提出先

上天草市役所　健康福祉部　高齢者ふれあい課　保険給付管理係
郵便番号861-6192　上天草市松島町合津7915番地1
電話番号:0969-28-3360(直通)

提出期限と指定日

指定は毎月1回、1日付けで行います。申請書類の審査期間がありますので、下記の提出期限での受付となります。

ただし、提出期限内の提出であっても、申請書類の不備などにより、希望月の翌月以降の指定になる場合もありますのでご了承ください。 

加算等の届出(令和3年度介護報酬改定対応)

上天草市が事業者指定をしたサービスについて、新たに加算を取得する場合または取得中加算の区分変更をする場合は届出が必要です。

申請様式

• (別紙2)総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL 約37KB)(EXCEL 約23KB)
• (別紙1)総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(EXCEL 約19KB)
• 参考様式1-1勤務表　訪問型サービス(EXCEL 約106KB)
• 参考様式1-2勤務表　通所型サービス(EXCEL 約305KB)

その他関係資料は、「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表で必要書類をご確認ください。

第1号訪問事業(訪問型サービス)

• 「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【訪問型サービス】(WORD 約42KB)(WORD 約25KB)
• (参考様式2) 算定要件確認表(中山間地域等における小規模事業所加算)(EXCEL 約38KB)(EXCEL 約17KB)
• (別紙4)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者による第1号事業支給費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL 約36KB)(EXCEL 約21KB)

第1号通所事業(通所型サービス)

• 「総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」に係る自己点検表【通所型サービス】(EXCEL 約45KB)(EXCEL 約21KB)
• 届出様式(算定シート)(EXCEL 約41KB)
• (参考様式2)事業所規模の計算式(WORD 約154KB)(WORD 約34KB)
• (別紙29)サービス提供体制加算に関する届出書(EXCEL 約18KB)
• (参考様式)サービス提供体制加算算定要件確認票(EXCEL 約45KB)(EXCEL 約16KB)
• (別紙4)介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者による第1号事業支給費の割引に係る割引率の設定について(EXCEL 約36KB)

提出期限

適用月の前月15日までに届出が必要です。期限を過ぎて提出された場合(書類の不備・不足などで期限までに受理できない場合を含む)で、要件を満たしていることが確認されたものは翌々月からの算定になります。

各種変更などに係る届出

上天草市が事業所指定をしたサービスについて、管理者の変更、サービス提供責任者の増減などの変更が生じた場合は届出が必要です。

申請様式

• (様式第5号)上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書(WORD 約95KB)

その他関係資料は、「変更届への標準添付書類一覧」で必要書類をご確認ください。

• (参考)変更届への標準添付書類一覧(総合事業)(EXCEL 約22KB)

提出期限

変更のあった日から10日以内に提出してください。

廃止・休止に係る届出

上天草市が事業所指定をしたサービスについて、事業を廃止・休止・再開する場合は届出が必要です。

申請様式

• (様式第6号)上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者廃止・休止届出書(WORD 約68KB)

提出期限

事業を廃止または休止しようとする場合は、事業を廃止または休止する日の1か月前までに届出が必要です。

再開に係る届出

 上天草市が事業所指定をしたサービスについて、休止している事業を再開する場合は届出が必要です。

申請様式

• (様式第7号)上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者再開届出書(WORD 約63KB)

提出期限

休止している事業を再開する場合は、事業を再開した日から10日以内に届出が必要です。

介護予防・日常生活支援総合事業に関する規則等

指定に関する規則

• 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者の指定等に関する規則(PDF 約147KB)

各事業の基準に関する規則

• 上天草市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める規則(PDF 約370KB)

介護予防・日常生活支援総合事業について(参考資料)

• 介護予防・日常生活支援総合事業について(参考資料)(PDF 約2MB)