書式第13号（19条関係）
　年　　月　　日　
指定工事店証再交付申請書
　上天草市長　　　　　様	
	申　　　請　　　業　　　者	指定（登録）番号			
		ふりがな
指定工事店名
（商号）			
		ふりがな
代表者氏名			
		営業所所在地	電話番号　　　　（　　）　　　　　		
	［理由及び経過説明］			

					

					

［添付書類］
　指定工事店証（毀損した場合）