様式第９号（第16条関係）
　年　　月　　日　
専属排水設備工事責任技術者名簿（新規・解除）
　上天草市長　　　　　様
指定（登録）番号　　第　　　　　　　号　
商　　　号　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　〒　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　（　　）　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　	
	ふりがな
専属者氏名	住　　　　　　　所	登録番号	摘要		
		〒	第号			
						
		〒	第号			
						
		〒	第号			
						
		〒	第号			
						
［添付書類］
　１　責任技術者証の写し
　２　専属を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ
　　①　雇用保険被保険者資格取得等確認通知書及び保険料領収証の写し
　　②　専属する排水設備工事責任技術者の賃金台帳又は源泉徴収票の写し