年　　月　　日　　

　　　上天草市長　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　
事業者　　名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　

　　次のとおり事前協議を辞退したいので届け出ます。

事前協議を辞退する施設	名　　　称	
	所　在　地	
サービスの種類		
辞退する年月日		
辞退する理由