別記第６号の２様式

浄化槽使用休止届出書

令和　　　年　　月　　日　

　上天草市長　堀江隆臣　様

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号
浄化槽の使用の休止に当たり、当該浄化槽の清掃をしたので、浄化槽法第１１条の２第１項の規定により、次のとおり届け出ます。
１　設置場所の住所	
上天草市	

２　処理の対象	
①	し尿のみ　　　②し尿及び雑排水	

３　清掃の年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日	

４　休止の予定年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日	

５　休止の理由	

６　再開の予定年月日	
　　　　　年　　　　月　　　　日	

７　消毒剤の撤去	
撤去の実施年月日　　　　　　年　　　月　　　日	

撤去を実施した者の氏名又は名称

※事務処理欄	

（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　２欄は、該当する事項を○で囲むこと。
３　４欄は、電気又は水道の使用をやめる予定の年月日を踏まえて記載することとし、既に休止している場合は実際の休止年月日を記載すること。
４　休止直前に実施した浄化槽の清掃記録票を添付すること。