年　　月　　日　　
　　　上天草市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　港の港湾施設用地を使用したいので許可されるよう上天草市港湾管理条例第５条の規定により申請します。
工　　作　　物　　の　　設　　置	名称・種類		
	構造・規格		
	用途		
	設置位置	　　　　市　　　　町　　　　　地内	
	設置面積		
	設置期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
その他の使用	使用位置	　　　　市　　　　町　　　　　地内	
	使用面積		
	使用目的		
	使用期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
※
摘要		
		※使用料		
　（注）
　　１　位置図・実測平面図及び求積平面図を添付してください。
　　２　工作物設置の場合は構造図を添付してください。
　　３　※印欄には、記入しないでください。