（その１）
 
年　　月　　日　　
　　　上天草市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　港の岸壁・桟橋・物揚場・浮桟橋を使用したいので許可されるよう上天草市港湾管理条例第５条の規定により申請します。
船名		船種	貨客　油槽　漁　その他	
			汽　機　機　帆　その他	
国籍		船籍港	港	
総トン数	ｔ	全長	ｍ	入港時喫水	ｍ	
船主又は
用船者		
係留場所		
係留時間	　　年　 月　 日　 時　 分から　 年　 月　 日　 時　 分まで	
仕出港		仕向港		
主　　　な取扱貨物	（積み）品名	数量	
	（卸し）品名	数量	
※摘　　要		※使用料
（係船料）		
　（注）
　　１　この様式は、係留施設を係船又は荷役のため使用する場合に用いてください。
　　２　不要の文字は、抹消してください。
　　３　※印欄には、記入しないでください。

　（その２）
係留施設使用許可申請書（定期船用）
年　　月　　日　　
　　　上天草市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　港の岸壁・桟橋・物揚場・浮桟橋を使用したいので許可されるよう上天草市港湾管理条例第５条の規定により申請します。
船名		船種	客　　船
自動車航送船
渡　　船	係　　留施設		
総トン数	ｔ	全長	ｍ	船籍港	港	
航路	（起点）　　　　　（終点）	便数	便／日	
使用期間		
発着時刻		
可動橋使用の有無	有　　　　　　　　　　　　無	
備考		
※摘　　要		
		※使用料		
　（注）
　　１　この様式は、係留施設を定期客船、自動車航送船又は渡船が使用する場合に用いてください。
　　２　次の書類を添付してください。
　　　(１)　使用する施設の位置及び着船の際の位置を表示した実測平面図
　　　(２)　事業の免許申請書及び事業の免許証の写し
　　３　不要の文字は抹消してください。
　　４　※印欄には、記入しないでください。

　（その３）
 
年　　月　　日　　
　　　上天草市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　港の浮桟橋に入場したいので許可されるよう上天草市港湾管理条例第５条の規定により申請します。
浮桟橋の名称		車種、車両番号及び重量		
入場の期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
入場の目的		
　（注）この様式は、浮桟橋に常時入場する者又は物品販売のため入場する者が使用する場合に用いてください。