荷さばき地・野積場使用許可申請書
年　　月　　日　　
　　　上天草市長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　港の荷さばき地・野積場を使用したいので許可されるよう上天草市港湾管理条例第５条の規定により申請します。
施設名		使用場所		
使用面積				
使用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　日間　	
 	
品名	数量	ｔ数	仕出港	仕向港	備考	

						
※
摘要		
		※使用料		
　（注）
　　１　不要の文字は、抹消してください。
　　２　※印欄には、記入しないでください。