被　表　彰　者　推　薦　書

　　　　　　年　　月　　日　　
上天草市長　様
推薦人　住　　所
氏　　名
電話番号

上天草市表彰条例施行規則第４条の規定により、次のとおり推薦します。
推　薦　区　分	功労表彰　・　特別功労表彰　・　善行表彰　・　その他の表彰	
　ふりがな 
被推薦者 氏　　名		
〃 　 住　　所	　	
　 〃　  生年月日	　　　年　　　月　　　日生（満　　　歳）　	
〃 　 職　　業	（　　　　　学校　　年在学）　	
推薦理由

【作成上の注意】
１　推薦区分は、該当するものを○で囲んでください。
２　被推薦者が団体の場合は、代表者名を「被推薦者氏名」欄に記入し、会員名簿等を添付してくだ
さい。
３　「特別功労表彰」「善行表彰」「その他の表彰」の場合は、「推薦理由」欄に活動内容、活動期間、実
績等を詳しく記入してください。
４　推薦理由の内容が確認できる資料等があれば添付してください。