様式第１０号（第１２条関係）

上天草市海運業設備投資資金利子補給補助金支払実績証明願（　回目）

　　年　　月　　日　
　　
金融機関代表者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
事業者名
代表者名
連 絡 先

　上天草市海運業設備投資資金利子補給補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、第６条の算定期間において支払った支払利子額の証明を下記のとおり証明を願います。

記

　１　申請者が支払った支払利子額　　金　　　　　　　　　　　　　円
　２　算定期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
―――――――――――――――――――――――――――――――――――
年　　月　　日　
上記のとおり、相違ないことを証明します。
　上天草市長　様
金融機関名
代表者名　　　　　　　　　　　印