様式第９号（第１１条関係）
上天草市海運業設備投資資金利子補給補助金設備完了報告書
令和　　年　　月　　日　

　上天草市長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　
　上天草市海運業設備投資資金利子補給補助金交付要綱第１１条の規定により、下記のとおり事業が完了しましたので関係書類を添えて報告します。
記
　１　申請額　　金　　　　　　　　　　　　　　円
　２　事業内容
　　　　□　①事業用船舶の新造船　　　□　②事業用中古船舶の購入
　３　事業報告
　（１）　施工事業期間（着　手）　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　（完　了）　　　　年　　　月　　　日
　（２）　資金実績　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）　
科　　　　　　　　目	金　　　　額	備　　　　考	
①　設　備　投　資　総　額			
	収入内訳	②補 助 金			
		③自己資金			
		④借 入 金			
		⑤そ の 他			
⑥事業以外の投資額			
⑦（①－⑥）実質事業投資額			
　（３）　施工（納入）業者（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　４　添付書類
　　　□　①実施済みの現場写真　　　□　②領収書の写し

□のある箇所は該当する欄に○印を付けてください。