様式第１号（第２条関係）
公文書開示請求書

年　　月　　日　　

　上天草市長　様
（〒　　－　　　）
住所又は居所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては代表者の氏名）　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
ファクシミリ番号　　　　　　　　　

　　上天草市情報公開条例第６条第１項の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
公文書の名称その他公文書を特定するために必要な事項		
開示の方法

該当する□に、レ印
を付してください。	□閲覧
□視聴
□写しの交付〔□窓口での交付　□送付による交付〕	
※参考事項

利用目的等、請求に
関し参考となる事項
を記入してください｡		
　注　※の欄は、請求された公文書の特定等の参考に利用するためのものですが、記入については請求される方の任意です。
　　以下の表は、記入しないでください。
事務担当	　　　　　　　部　　　　　　　課
　　　〔電話番号　　　　　　　内線（　　　　　）〕	
備考