様式第４号（第６条関係）
　　年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（個人にあっては、住所及び氏名）

　　　上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継続支援助成金交付申請書
　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で事業認定を受けた、上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継続支援助成金について下記の通り交付を受けたいので、上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継続支援助成金交付要綱第６条の規定により申請します。
記
１　助成金交付申請額　
　令和４年１２月分　　金　　　　　　　　　　　円
　令和５年　１月分　　金　　　　　　　　　　　円
　令和５年　２月分　　金　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　合計　　金　　　　　　　　　　　円

２　添付書類　
（１）　第５条２項に規定する、上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継　　　続支援助成金事業認定通知書（様式３号）の写し
（２）　対象期間に対象車両へ給油した燃料費を確認できる書類等の写し