様式第１号（第５条１項関係）
　　年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　　　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　商号又は名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
（個人にあっては、住所及び氏名）

　　　上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継続支援助成金事業認定　　　　申請書
　上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継続支援助成金事業の認定を受けたいので、上天草市運送事業者燃料費高騰に係る事業継続支援助成金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記
１　業種名　　※対象業種の□にチェックを入れてください。
　☐　貨物自動車運送事業
　☐　一般貸切旅客自動車運送事業
　☐　一般乗用旅客自動車運送事業
２　対象車両　
　　台数　　　　　　　台　
３　添付書類　
（１）　運送業を営むことを確認できる書類の写し
（２）　対象車両の自動車検査証の写し
（３）　市税の未納がない証明書
（４）　事業認定要件に係る宣誓書（様式２号）