（漁港名　　　　　　　　）

年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
　上天草市漁港管理条例第９条の規定により、下記のとおり使用したいので届け出ます。
記
 ※船舶等の係留の場合	
	船舶名		総ｔ数又は長さ
及び幅			
	船舶等の種類		登録番号			
			使用回数（定期客船の場合のみ）	１日　　回		
	使用する施設の名称			
	使用目的			
	使用期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　日間
　　　　年　　　月　　　日まで
〔（定期客船の場合）　　　か月〕		
 ※自動車の駐車の場合	
	自動車の種類		乗車定員	人		
	登録番号		最大積載量	ｔ		
	使用する施設の名称			
	使用期間	　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　年　　月　　日　　時まで　　　時間		
 ※その他の使用の場合	
	使用する施設の名称			
	使用目的			
	使用面積			
	使用期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで　　　日間