（漁港名　　　　　　　　）
甲種漁港施設使用許可申請書
年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
　上天草市漁港管理条例第８条第１項の規定により、下記のとおり許可を受けたいので申請します。
記
 ※船舶等の係留の場合	
	船舶名		総ｔ数又は
長さ及び幅			
	船舶等の種類			
	登録番号			
	使用する施設の名称			
	使用目的			
	使用期間	　　　　年　　　月　　　日から
　　　　年　　　月　　　日まで　　　日間		
	保管責任者	住所（所在地）			
		氏名（名　称）	（連絡先　　　　）		
 ※自動車の駐車の場合	
	自動車の種類		乗車定員	人		
	登録番号		最大積載量	ｔ		
	使用する施設の名称			
	使用期間	　　　　年　　月　　日　　時から
　　　　年　　月　　日　　時まで　　　時間		
	保管責任者	住所（所在地）			
		氏名（名　称）	（連絡先　　　　）		
 ※甲種漁港施設の目的以外の目的に使用する場合	
	使用する施設の名称			
	使用目的			
	使用面積			
	使用期間	　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　年　　　月　　　日まで　　　日間