（漁港名　　　　　　　　）

年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
申請人　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
　上天草市漁港管理条例第５条第２項の規定により、下記のとおり許可を受けたいので申請します。
記	
	危険物等の種類及び数量	種類		数量	㎏		
	荷役場所			
	荷役期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで　　　　日間		
	荷役理由