（漁港名　　　　　　　　）

年　　月　　日　
　上天草市長　　　　　様
住所（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　
届出人　氏名（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　　　
　上天草市漁港管理条例第４条第１項の規定により、下記のとおり滅失（損傷）したので届け出ます。
記	
	漁港施設の所在			
	施設の種類			
	被害の状況			
	原図			
	損害見積額又は
復旧費見積額			
	保全又は復旧のた
めとった応急措置