様式第１号（第５条関係）
未来への夢をつなぐ天草五橋奨学金返還助成金交付申請書兼実績報告書

　　年　　月　　日

上天草市長　様

申請者　住　所　上天草市　　　　　町　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

未来への夢をつなぐ天草五橋奨学金返還助成金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて助成金の交付を申請するとともに実績を報告します。

助成金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　      　 円	
返還助成対象奨学金の名称		
返還助成対象奨学金の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　　      　 円	
前年度の奨学金返還金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　      　 円	
申請区分	　　　　初年度　・　２年目以降	
上天草市住民登録日	　　　　年　　月　　日	
就労先名称及び所在地		
【添付書類】
１　住民票
２　事業所の就労証明書（様式第２号等）、自営業にあっては営業証明書等自らの業を営むことを証する書類
３　申請者の属する世帯全員の納税証明書（未納がない証明書）
□私は、市が私の世帯の市税等の収納状況を確認することについて同意します。
（※同意する場合は、□にチェックをしてください。同意がある場合は、当該書類の
添付を省略することができます。）	
４　奨学金の貸与を証する書類
５　奨学金の返還開始月及び返還期間が確認できる書類
６　奨学金の返還金額を証する書類
７　その他市長が必要と認める書類

【誓　約】
１　私は、助成金を申請する初年度から引き続き10年間、市内に居住することを誓約します。
２　「奨学金返還に関する他の助成金等を受給していないこと」及び「今後も受給することがないこと」を誓約します。
３　上天草市暴力団排除条例（平成２４年上天草市条例第５号）第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は第４号に規定する暴力団員密接関係者でないことを誓約します。