令和　　年　　月　　日　
上天草市長　　　　　　様
申請者住所
申請者氏名　　　　　　　　　

上天草高等学校生国公立大学入学祝金交付申請書兼実績報告書
　上天草高等学校生国公立大学入学祝金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり申請するとともに関係書類を添えて実績を報告します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円
２　卒業年月日　　　　　　　　年　　月　　日
３　入学年月日　　　　　　　　年　　月　　日
４　学校名
　（１）学校名
　（２）所在地

添付書類
（１）在学証明書
（２）納税証明書（未納のない証明）
（３）卒業証書の写し
（４）入学金の額を確認できる書類（募集要項等）