様式第３号（第３条関係）

指定居宅介護支援事業所廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日　
　
上天草市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

次のとおり事業を（廃止します・休止します・再開しました）ので届け出ます。

介護保険事業所番号											
廃止・休止・再開事業所	名称	
	所在地	
廃止・休止・再開の別	廃止　・　休止　・　再開	
廃止・休止・再開年月日	　　　　年　　　月　　　日	
廃止・休止の理由		
現に居宅介護支援を受けている者に対する措置（廃止・休止の場合のみ）		
休止予定期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。