様式第２号（第３条関係）
指定居宅介護支援事業所変更届出書

年　　月　　日　
　
上天草市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　所在地
　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	(変更前)	
２	事業所の所在地		
３	届出者の名称		
４	届出者の主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	届出者の登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）	
７	事業所の建物の構造、専用区画等		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
９	運営規程		
10	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
11	その他		
変　更　年　月　日	年　　　月　　　日	
備考
　１　該当項目番号に○を付してください。
　２　変更内容が分かる書類を添付してください。