様式第３号（第３条関係）
変　　更　　届　　出　　書
年　　月　　日　

　上天草市長　様
届出者　所在地
　　　　名　　　称　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所・施設	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所・施設の名称	（変更前）
	
２	事業所・施設の所在地		
３	届出者の名称		
４	届出者の主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	届出者の登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
８	事業所・施設の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴	（変更後）	
９	運営規程		
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	介護支援専門員の氏名及び登録番号		
13	本体施設の概要、本体施設との移動経路等		
14	併設施設の状況等		
15	その他		
変　更　年　月　日	　　　　　年　　月　　日	
　備考　
１　該当項目番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。