様式第５号（第４条関係）
指定地域密着型サービス事業所・指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定更新申請書

年　　月　　日　
　上天草市長　様　　　　　　　　　　　　
申請者　所　在　地　　　　　　　　　　　　
名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　介護保険法に規定する事業所に係る指定の更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申　　請　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の
所在地	　（郵便番号　　　-　　　　）	
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		Email		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	　（郵便番号　　　-　　　　）	
事　業　所	事業等の種類		介護保険事業所番号		
	指定有効期間満了日		
	フリガナ
名称	
	
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　-　　　　）	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ		
	名称		
	主たる事業所の
所在地	　（郵便番号　　　-　　　　）	
管理者	フリガナ		生年月日		
	名称				
	住所	（郵便番号　　　-　　　　）