様式第６号（第７条関係）
上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者
廃止・休止届出書
年　　月　　日　

　上天草市長　様

届出者　所在地　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を（廃止・休止）しますので届け出ます。

	介護保険事業所番号											
廃止・休止事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
廃止・休止の別	廃止　・　休止　	
廃止・休止年月日	　　　　　年　　月　　日	
廃止・休止の理由		
現にサービスを受けて
いる者に対する措置		
休止予定期間	　　　　年　月　日　～　　　　年　月　日