様式第５号（第７条関係）
上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書

年　　　月　　　日　
　上天草市長　様

届出者　所 在 地　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。

介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更があった事項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）

	
２	事業所の所在地		
３	届出者の名称		
４	届出者の主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	届出者の登録事項証明書又は条例等（当該事業に関するものに限る。）	（変更後）	
７	事業所の建物の構造、専用区画等		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所		
９	サービス提供責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	その他		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
　備考　
　　１　該当項目番号に〇を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。