様式第４号（第６条関係）
上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定更新申請書

年　　月　　日　

　上天草市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称
代表者名  　　　　　　　　　  　 

　介護保険法第１１５条の４５の６第１項の指定の更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申　　　請　　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	　（郵便番号　　　-　　　　）	
		　（ビルの名称等）	
	E-mailアドレス		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	　（郵便番号　　　-　　　　）	
事　業　所	事業等の種類		事業所番号		
	指定有効期間満了日		
	フリガナ
名称	
	
	名称		
	所在地	（郵便番号　　　-　　　　）	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ		
	名称		
	主たる事業所の
所在地	　（郵便番号　　　-　　　　）	
管理者	フリガナ		生年月日		
	名称				
	住所	（郵便番号　　　-　　　　）