様式第１号（第４条関係）

上天草市介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書

年　　月　　日　

　上天草市長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称
代表者名  　　　　　　　　　  　 
　
介護保険法第１１５条の４５の５第１項の指定事業者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

申　　　請　　　者	フリガナ		
	名称		
	主たる事務所の所在地	　（郵便番号　　　-　　　　）	
		　（ビルの名称等）	
	E-mailアドレス		
	連絡先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ	生年月日	
				氏　　名		
	代表者の住所	　（郵便番号　　　-　　　　）	
指定を受けようとする事業所の種類	フリガナ		
	事業所名		
	事業所の所在地	　（郵便番号　　　-　　　　）	
		指定申請
対象事業
（該当事業に〇）	既に指定を受けている事業
（該当事業に〇）	指定申請をする事業の開始予定年月日	様式	
	介護予防・日常生活支援総合事業	介護予防訪問介護相当サービス				付表１	
		訪問型サービスＡ				付表１	
		介護予防通所介護相当サービス				付表２	
		通所型サービスＡ				付表２	
同一所在地において行う事業等の種類	居宅サービス事業・地域密着型サービス事業	訪問介護					
		通所介護					
		地域密着型通所介護					
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
医療機関コード等								（保険医療機関として指定を受けている場合）	

（裏面）
　備考　
　　１　「指定申請対象事業」及び「既に指定を受けている事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
　　２　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関のコード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコード等を有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。
　　３　既に介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業所の指定を受けている事業者が、他の介護予防・日常生活支援総合事業第１号事業所の指定を受ける場合において、届出事項に変更がないときには、「事業所の名称及び所在地」、「申請者の名称及び主たる事務所の所在地並びにその代表者の氏名、生年月日、住所及び職名」、「当該申請に係る事業の開始の予定年月日」、「欠格事由に該当しないことを誓約する書面」、「介護支援専門員の氏名及び登録番号」及び「その他指定に関し必要と認める事項」を除いて、申請者への記載又は書類の提出を省略できます。