別記第５号様式（第１０条関係）

浄化槽設置届出事項変更届出書

令和　　年　　月　　日

　　上天草市長　堀江隆臣　様

                               設置者　　住　　　　　所
                                   　　　氏名又は名称                    　
                                   　　　法人にあっては
                                 　　　  代表者の氏名

　浄化槽設置届出書の記載事項に変更が生じましたので、次のとおり届け出ます。	
	浄化槽の設置場所	上天草市　		
	建築確認申請・届出年月日	令和　  年　　　月　　　日		
	変　更　事　項	変　更　前	 変　更　後		

     変更の理由			
　添付書類
　　１　設置場所の変更の場合、配線図（建物及び浄化槽の位置並びに排水系統を明示
　　　したもの。）
    ２　種類の変更の場合、浄化槽の構造及び設備を明らかにする平面図、立面図、断
　　　面図、構造図、設計計算書、フローシート等