別記第１０号様式（第２８条関係）

	
浄化槽管理者変更報告書	
	
令和　　年　　月　　日	
	
　　上天草市長　堀江隆臣　様	

	
                                  浄化槽管理者	
	
                                    住　　　　　所	
                                    氏名又は名称	
                                    法人にあっては	
                                    代表者の氏名	

	
	
　浄化槽管理者を変更したので､浄化槽法第10条の２第３項の規定により次のとおり報	
告します。	

	設置場所			

	変更前の浄化槽管理者の	　		
	氏名又は名称			

	変更年月日	令和　　　　年　　　月　　　日