別記第７号様式（第１２条関係）

浄化槽使用廃止届出書

令和　　年　　月　　日　

　上天草市長　堀江隆臣　様

届出者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
電話番号

浄化槽の使用を廃止したので、浄化槽法第１１条の３の規定により、次のとおり届け出ます。
１　設置場所の住所	
上天草市	

２　使用廃止の年月日	
　　　令和　　　　年　　　　月　　　　日	

３　処理の対象	
①	し尿のみ　　②し尿及び雑排水	
人槽	

４　廃止の理由	

※事務処理欄	

（注意）
１　※欄には、記載しないこと。
２　３欄は、該当する事項を○で囲むこと。