別記第６号様式（第１１条関係）

浄化槽使用開始報告書

令和　　年　　月　　日

　　上天草市長　堀江隆臣　様

                                    浄化槽管理者
                               　　　　　住　　　　　所
                                   　　　氏名又は名称                    　
                                   　　　法人にあっては
                                 　　　  代表者の氏名

　　浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第１０条の２第１項の規定により次のとおり
報告します。	
	浄化槽の規模			
	設置場所	　上天草市		
	設置の届出の年月日	              　令和　　　年　　　月　　　日		
	確認通知・保健所受付番号	                              第　　　　　号		
	使用開始年月日	                令和　    年　　　月　　　日		
	技術管理者の氏名(注）			
	保守点検業者の住所・氏名
及び登録番号	 住所
 氏名
 登録番号		
	工事を行った浄化槽工事業
者の住所・氏名及び登録番
号（届出番号）	 住所
 氏名
 登録番号(届出番号)　　　　　　　　　　　TEL		
  （注）技術管理者の氏名欄は、浄化槽法第10条第２項に規定する政令で定める規模
　　　の浄化槽の場合に記載すること。

　添付書類
　　技術管理者の資格を有する者であることを証する書類