就　労　証　明　書

住　　　　　所	上天草市	
氏　　　　　名	
（生年月日：　　　年　　　月　　　日）	
就業年月日	年　　月　　日	
雇　用　形　態
※該当する項目に〇
※雇用期間を記入	・正規雇用　（雇用期間　　　　：～　　　　）
・非正規雇用（雇用期間　　　　：～　　　　）	
職　　　　　種		
雇用保険の加入	有　　　　　　・　　　　　　無	
有資格者雇用の
有　　　　　無	有（資格名：　　　　　　　　　　　）・無	
備　　　　　考		

　　年　　月　　日　
住　所　上天草市　　　　　　町　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
（担当者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（連絡先）