未来への夢をつなぐ天草五橋奨学金返還助成金交付請求書

　　年　　月　　日

　上天草市長　様

申請者　住　所　上天草市　　　　　町　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　第　号で交付決定及び確定通知があった未来への夢をつなぐ天草五橋奨学金返還助成金について、未来への夢をつなぐ天草五橋奨学金返還助成金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先口座
金融機関名		本店（所）
支店（所）	
口座の種類	１　普通
２　当座
３　その他	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		
※口座名義人は、申請者と同一にしてください。