様式第１号（第５条関係）
（表　面）
上天草市アダプトプログラム里親申込書

　　年　　月　　日

　上天草市長　　様

                             住所又は所在地
                             団体、法人等の名称
                             氏名（代表者氏名）                           ○
　　　　　　　　　　　　　　 電話番号
　下記のとおり申込みます。	
里親になりたい公共施

設の名称及び所在地	名　称

所在地　	

上記施設の申込理由		

活
動
計
画
概
要	里親期間	　　　年　　月　　日　～　　　　　 年　　 月　　 日	
	活動頻度	ア ほとんど毎日　　　　　　 イ １週間に（　　　）回程度　
ウ １か月に（　　　）回程度　エ １年に（　　　）回程度
オ その他(                                           )	

活動内容	
ア　散乱ゴミ収集　        イ　除草　

ウ　樹木、草花の生育管理

エ　不法投棄等の連絡

オ　その他（具体的に　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
市負担による傷害保
険の加入	ア　希望する
イ　希望しない	
市からの用具に貸与、資材等の支給	ア　希望する（品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
イ　希望しない	
アダプト・サイン
の設置	ア　希望する
イ　希望しない	

添付書類	
上天草市アダプトプログラム会員名簿（様式第２号）	

（裏　面）

活　動　区　域　略　図	

【備　考】	

様式第２号（第５条関係）
上天草市アダプトプログラム会員名簿

ＮＯ	
氏　　　名	
年齢	
住　　　　　所	
備　　考	

					

					

					

					

					

					

					

					

　様式第３号（第６条関係）
（表　面）

上天草市アダプトプログラム合意書

　　　　　　　　　　　　　　（以下「甲」という。）と上天草市（以下「乙」という。）とは、上天草市アダプトプログラムについて、下記のとおり合意します。

記

１　甲が里親となる公共施設名
 　 ア　名　称

    イ　所在地

ウ　活動の区域及び内容（裏面記載のとおり）

２　里親期間　　　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日

ただし、活動団体又は市のいずれかより活動の辞退又は解除の申出がない場合は１年間延長するものとし、以降も同様とします。

３　里親の役割範囲（該当する項目に○を付けること）
 　 ア　散乱ゴミ収集　　　　イ　除草　　　　ウ　樹木、草花の生育管理
  　エ　不法投棄等の連絡
  　オ　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

４　乙の支援範囲
　　ア　清掃に必要な用具を貸与し、資材の支給（詳細は裏面のとおり）
　　イ　アダプト・サインの設置
　　ウ　腕章（市長が必要と認める数）、帽子の給付
　　エ　市の負担によるボランティア活動保険への加入

　当該合意書に定めのない事項については、必要に応じて甲と乙が協議して定めることとします。

　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　
甲（里親）　住所又は所在地
                          団体、法人等の名称
                          氏名（代表者氏名）                       ○
 　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　　　　　　
乙（市）　　上天草市大矢野町上１５１４番地
                          上天草市
　　　　　　　　　　　　　　代表者　上天草市長                       ○
 　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　（所管課　　　　　　　　　課）

（裏　面）

　活動区域（略図）	

　活動頻度等	

　ア ほとんど毎日　　　　　　　　　イ １週間に　（　　　）回程度　
　ウ １か月に（　　　）回程度　　  エ １年に　（　　　）回程度
　オ その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

　ア　貸与する用具の名称及び数量

　
イ　支給する資材等の名称及び数量（積算根拠と、１年当たりの数量）

【備　考】	

様式第４号（第７条関係）
（表　面）

上天草市アダプトプログラム里親変更届

　　年　　月　　日

　上天草市長　様

                             住所又は所在地　
                             団体、法人等の名称
                             氏名（代表者氏名）                           ○
　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

次のとおり変更を申し込みます。	
里親になりたい公共施

設の名称及び所在地	名　称

所在地　	

変 更 す る 事 項
	
ア 団体名　　　イ 代表者氏名　　ウ 活動区域の拡大・減少　　

エ 活動内容　　オ 活動回数      カ 希望する支援内容

　変

　更

　内

　容
	
変　更　前

	
	
変　更　後

※変　更　理　由	※変更する事項の中でウ～カの場合のみ記入してください。

※添　付　書　類	※変更する事項に応じて関係書類を添付してください

①合意書
②活動区域を記入した地図（裏面）
③その他参考書類

（裏　面）

活　動　区　域　略　図（変更前）	

　　　　　　　　　　　　　　（変更後）	

様式第５号（第８条関係）
上天草市アダプトプログラム里親辞退届

　　年　　月　　日

 　上天草市長　様

                          住所又は所在地
                          団体、法人等の名称
                          氏名（代表者氏名）                       ○
 　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　　　　年　　月　　日付けにて、合意書を取り交わしたアダプトプログラム（里親制度）の里親を辞退したいので、届け出ます。

記

 １　管理する公共施設の名称及び所在地
 　ア　名　称
   
イ　所在地

 ２　合　意　日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

 ３　里親辞退希望年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日

 ４　市からの貸与品等
 
　ア　全て使用済み
 　イ　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）を返却する	

　

備　　考	
※アダプト制度を定着、発展させるための課題等がありまし　たら、忌憚のないご意見をご記入ください

		

		

		
様式第６号（第８条関係）

上天草市アダプトプログラム里親解除通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　号　
年　　月　　日

 　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　様

        　　　　　　　　　 　　　　　　　上天草市長　　　　　　　㊞

このことについて、下記の理由により合意書を解除します。
なお、　　　　年　　月　　日に支給及び貸与した物品については、速やかに返却してください。（支給物品については残余分）

 　
記

　　１　解除する理由

　

　　２　返却すべき物品	

　

		

様式第７号（第９条関係）
（表　面）

上天草市アダプトプログラム年間活動報告書

　　年　　月　　日
　上天草市長　様　　　

                              住所又は所在地
                              団体、法人等の名称
                              氏名（代表者氏名）    
                              電話番号

　上天草市公共施設アダプトプログラム（里親制度）実施要綱第９条の規定に基づき、　　　　年度の活動内容を下記のとおり報告します。
記

活 動 日	
活動時間	
参加人員	
活動内容	

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

（裏　面）

活動時間	
参加人員	
活動内容	

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

   月　　日	
～	
人		

   月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

月　　日	
～	
人		

様式第８号（第１０条関係）

※アダプト・サイン

	

市　　章	
　　私たちボランティアグループは
　　地域の大切な公共施設の「里親」
　　としての責任を果たします。
      
　　　　　　　　	

    　○施設の名称【　　　　　　　　　　　　】

　　　○里親の名称【　　　　　　　　　　　　】