様式第４号（第８条関係）

年　　月　　日　

「天草四郎生誕400年記念」ロゴマーク使用変更許可申請書

天草四郎生誕400年
記念実行委員会会長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

年　　月　　日付け　　　第　　　号で使用許可を受けた「天草四郎生誕400年記念」ロゴマークの使用につき、使用許可を受けた事項を変更したいので、「天草四郎生誕400年記念」ロゴマークの使用に関する要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

変更する事項	＜変更前＞	
	＜変更後＞	
変更理由		
添付書類：変更後の使用形状がわかる見本・資料など。