様式第６号（第１０条関係）
年　　月　　日　
上天草市長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　団 体 名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
　　
上天草市新型コロナウイルス感染症対策港湾施設使用料補助金
実績報告書
年　　月　　日付け上天産第　　　号で交付決定を受けた上天草市新型コロナウイルス感染症対策港湾施設使用料補助金について、上天草市新型コロナウイルス感染症対策港湾施設使用料補助金交付要項第１０条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金交付決定額　金　　　　　　　　　　　円
２　添付書類
　（１）港湾施設の使用料を支払ったことを証明する書類の写し
　（２）その他市長が必要と認める書類